اساسيات زراعه الكلى

زراعة الكلى - الفحوصات اللازمة للمريض المستقبل

الفحوصات اللازمة للمريض المستقبل

الفحص العام
من خلاله نحدد بأن عملية الزرع عند هذا المريض ممكنة من الناحية الطبية والتقنية, وكذلك البحث عن موانع الزرع المؤقتة أو النهائية.
شروط لازمة لزرع الكلى: يتطور القصور الكلوي المزمن في اتجاه اللاشفاء , لذلك يمكن أن نقوم بعملية الزرع قبل أن يصل المرض إلى المرحلة النهائية "مرحلة اللارجوع".
احتمال وإمكانية عيش المريض: حاليا الحد الأقصى عمريا هو 65 سنة.
أن تكون الحالة العامة للمريض جيدة ليتمكن من الصمود أمام العملية الجراحية والأدوية المثبطة للمناعة بعد عملية الزرع.
أن يتقبل المريض كل التبعات بعد العملية من تناول للدواء طوال حياته وكذا المتابعة الطبية المستمرة.
موانع زرع الكلى: هناك عوامل متعلقة بالمريض وأخرى متعلقة بالمرض مسبب القصور الكلوي.
العمر أكبر من 65 سنة أو الرضيع أقل من عام واحد.
التهاب مزمن للوحدات الأساسية glomerulonephritis في حالة نشاط , أو"ليبيس" وهو مرض جلدي يدعى "قراض" في حالة نشاط كذلك, وتعتبر مثل هذه الموانع نهائية بحيث لا يمكن للمرضى أن تزرع لهم كلى وحتى وإن زرعت الكلية ونجحت العملية فستصاب الكلية المزروعة بنفس المرض.
بينما يجب أن نتذكر بأن "الأميلوز" الذي يعتبر السبب الرئيسي الثاني المسبب للقصور الكلوي بعد مرض السكري يمكن أن يفشل عملية الزرع بنسبة 20 في المائة فقط وذلك بمعاودة إصابة الكلية المزروعة.
الإصابات الأخرى المصاحبة يمكن أن تشكل موانع زرع: سرطان في حالة متطورة , أو سرطان مستأصل حديثا, الإصابات الإنتانية المتطورة الغير مراقبة, العجز القلبي المتطور, العجز التنفسي المزمن, إصابة كبدية متطورة, إصابات الجهاز البولي الغير قابلة للعلاج, مريض حامل لفيروس الإيدز (مصل موجب), أمراض عقلية خطيرة, مدمن على المخدرات, مدمن على الكحول, أو الشخصية التي لا يمكن أن تستمر في متابعة العلاج والمراقبة الطبية بعد عملية الزرع.
كما يمكن أن نزرع كلية بعد استئصال الكلية المصابة بالسرطان لمريض لديه كلية وحيدة سواء خلقية أو فقد الكلية الأخرى في حادث بشرط وحيد أن يكون هذا الاستئصال شاف.
يجب أن ننتظر على الأقل عامين من تاريخ الاستئصال لنزرع الكلية.
فحص لبنية المريض ولجهازه المناعي: إن الفحص ما قبل الزرع يتطلب توفر عدة شروط
يجب أن نضمن بأن عملية الزرع والنقل ممكنة تقنيا بحث يكون المريض في حالة يمكن له أن يصمد أمام العملية الجراحية.
مواضع الزرع قابلة للولوج وهما الحفرتان الحرقفيتان
أن تكون الشرايين في حالة يمكن إجراء التفمم بينها
أن يكون الجهاز البولي الذي تجرى عليه عملية الزرع في حالة نشاط.
يجب أن نعرف الوضعية والحالة المناعية للمريض المستقبل.
يجب كشف الأمراض التي تعتبر موانع للعلاج بأدوية مثبطة للمناعة بعد عملية الزرع , لأن هذا الدواء قد يؤدي إلى تسمم الكبد أو خطر تطور مرض موجود مسبقا (إصابات , سرطان).
يجب أن يكون الفحص الطبي كامل:
تقدير الحالة المناعية
الزمرة الدموية ABO ، عامل رهسس Rhesus
ألـ .A, B , DQ, DR : HLA
البحث عن أجسام ضد ألـ .HLA في حالة نشاط, نقل الدم أو عملية زرع سابقة
تقدير لحالة القلب والشرايين
تصوير للصدر بالأشعة
فحص القلب بالموجات الصوتية, تصوير لشرايين الأطراف السفلية , مع تصوير لجذوع الشرايين فوق الأبهرية.


زراعة الكلى - عملية الزرع



عملية الزرع
نقل الكلية: يجب أن تجري عملية نقل الكلية المراد زرعها في إطار قانوني وأخلاقي واضحين.
نقل الكلية من متبرع حي قريب (من أقارب المريض): إن اختيار جهة استئصال الكلية من المتبرع الحي يجب أن تتم حسب الحالة البنيانية للمتبرع والمستقبل, هذا ويلاحظ بأن أغلب عمليات الاستئصال تتم على مستوى الجهة اليسرى (الوريد الكلوي طويل, الشريان الكلوي مكشوف بسهولة), بشق قطني خارج صفاقي و الكلية المستأصلة توضع حالا في سائل فيزيولوجي.
نقل الكلية من متبرع ميت دماغيا: غالبا ما يكون النقل متعدد الأعضاء بعد موافقة الشخص قبل وفاته أو بعد موافقة الأهل على ذلك.
ملاحظة: في الوطن العربي هذا النوع من نقل الأعضاء قليل جدا لأن أغلب الدول تمنع نقل الأعضاء البشرية من الجثث وهو موضوع نقاش بين علماء الطب وعلماء الشريعة.
تقنية الزرع: يجب فحص حالة الكلية المراد زرعها قبل العملية لأنه من الضروري تنفيذ عملية إعادة تكوين وتفميم للأوعية الدموية:
فعلى مستوى الوريد الكلوي الأيمن: عملية ترميم وتطويل ب patch cave إذا كان ممكنا.
على مستوى الشرايين إذا كان هناك أوعية قطبية.
بالنسبة لمكان الزرع يكون في الحفرة الحرقفية بالنسبة للعملية الأولى والثانية, أما العملية الثالثة فتكون في داخل البطن.
مرحلة الأوعية: تمكن من تشكيل تفمم نهائي/نهائي بين الأوعية الكلوية والأوعية الحرقفية الخارجية أو الابتدائية "الأولية".
المرحلة المتعلقة بالجهاز البولي: وهي إعادة تثبيت الحالب والمثانة مع ميكانيزم ضد الارتداد.

لعلاج المثبط للمناعة: هدفه هو منع حدوث عملية رفض الكلية المزروعة من الناحية العضوية. يبدأ هذا العلاج قبل إجراء العملية مباشرة ويخضع لبروتوكولات خاصة بكل فريق طبي.
أساليب غير نوعية:
مشتقات الكورتيزون الستيرويدية: أدخلت منذ سنة 1960م لها تأثيرات ضد الالتهاب وتثبط مختلف مراحل الاستجابة المناعية , تستعمل في الوقاية من رفض العضوية للكلية المزروعة. لها مضاعفات جانبية يمكن تفاديها بتعديل الجرعات.
أدوية مناعية ومن أمثلة هذه الأدوية: Azathioprine
عن طريق الفم Imurel و عن طريق الوريد Imuran عملها أساسا على الكريات البيضاء T وهي تقلل من الانقسام الخلوي بتثبيط تحليل أل"أ دي أن" و أل" أ ر أن". من آثارها الجانبية: مضاعفات كبدية, أما التسمم الكبدي فنادر جدا. حاليا هناك عقار دوائي جديد وبالتناوب مع العقار السابق إذا كان هناك إصابة كبدية, عمله هو تثبيط الانقسام الخلوي للكريات البيضاء بي و تي يمكن أن يحل محل أل .Azathioprine هذا العقار هو: "سلسبت Cellcept"
أساليب نوعية:
مصل ضد الكريات اللمفاوية ويستعمل في اليوم الأول من العملية أو في حالة عدم إمكانية استعمال مشتقات الكورتيزون (مقاومة مناعية). مثل هذه الأمصال تحضر في الأرانب أو الخيول, ومن مضاعفاتها الجانبية الزكام وفي بعض الحالات مرض مصلي.
Les anticorps monoclonaux
Antirécepteurs : CD3 ; OKT3
تستعمل في علاج رفض العضوية للكلية المزروعة وتثبت هذه الأجسام على مستقبلات "سي دي 3" وغشاء الخلايا اللمفاوية من نوع "تي". من مضاعفاتها الجانبية {تنفسية مع ضيق في التنفس, تضيق في القصيبات}.
Sandimmun السيكلوسبورين: مستخرج من الفطريات استعمل ابتداء من سنة 1978م للوقاية من رفض العضوية للكلية المزروعة
KF506 بروقراف
العلاج الوقائي لرفض العضوية للكلية المزروعة:
هناك عدة بروتوكولات مستعملة تطبق عند كل مستقبل لكلية مزروعة إلا عند التوائم من نفس البويضة, ويتابع هذا العلاج مدى الحياة. هذه البروتوكولات تتكون من ثلاثة أو أربعة أدوية: مشتقات الكورتيزون, سيكلوسبورين, مصل ضد الكريات اللمفاوية ، أو"سالسبت" و FK506

في حالة اجتياز هذه المرحلة بدون رفض العضوية للكلية يمكن أن نخفض من جرعات مشتقات الكورتيزرون 10ملغ/يوم بعد 8-10 أيام من العملية. في حالة الرفض الحاد يجب استعمال جرعات قوية من مشتقات الكورتيزون(1غ) متكررة كل 4-5 أيام. يستعمل المصل ضد الخلايا اللمفاوية لمدة أسبوع واحد مع أو بدون ألـ OKT3 . أما في حالة المقاومة لمشتقات الكورتيزون فتشخيص الرفض الحاد بخزعة كلوية